一，X线平片是颈椎病最基本的检查

X线平片旧称X光片，是最基本的骨科影像学检查手段，价格便宜，简单易行，能够清楚地显示颈椎的退行性改变。其缺点是难以显现软组织的病变，因此，对于颈椎病人脊髓神经根的变化无法显现。

怀疑有颈椎病的病人应拍摄颈椎正、侧位片，有时需要加拍颈椎过伸过屈侧位片，有时还需包括左右斜位片，如怀疑有寰枢椎病变者还要加拍张口时的正位相。

颈椎病的病人X线片上首先应当有颈椎退行性变的X线表现，如果没有退行性变的X线表现，一般不能诊断为颈椎病；但是按照颈椎病的定义及诊断原则，仅有X线片检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床症状者，也不能诊断为颈椎病。

颈椎病病人的X线片上可以见到各种相应的颈椎退变的表现(图10)。在正位X线片上可见椎间隙变窄，钩椎关节增生。颈椎正常的生理曲度为前凸，称为生理性前凸，在颈椎病病人的侧位片上可见颈椎正常生理曲度消失，甚至可以有向后凸的成角畸形；在侧位可见有椎间隙变窄以及椎体后缘有骨刺形成，并可突入椎管；也可以见到韧带骨化或钙化，尤其是后纵韧带骨化和黄韧带钙化以及项韧带钙化等，项韧带钙化的位置往往显示颈椎不稳定的椎间隙节段；还可以见到颈椎椎管狭窄、颈椎畸形等。在颈椎斜位片上可见椎间孔变小。在颈椎过伸过屈侧位片上可见椎体间有滑移、成角的现象，称之为颈椎不稳。椎间孔异常变大也是不正常现象，常见于神经纤维瘤等占位性病变。

颈椎退变程度的影像学表现与临床症状并不一定成正比，也就是说，有相当一部分正常人在进行健康普查拍片时，可能发现有骨刺形成，椎间隙狭窄，椎管狭窄，颈椎不稳定等颈椎退变的影像学表现，但却没有相应的临床症状。或者，有些颈椎病病人的X线上可以发现骨刺形成、椎间隙狭窄等颈椎的退变表现比较重，但是病人的临床症状却相当轻微；而某些病人在X线片上颈椎的退变表现比较轻，但临床症状却反而比较重。

病人经过严格系统的保守治疗，症状明显缓解或者痊愈后，其X线片往往没有明显变化。少数病人颈肩部的疼痛及肌肉痉挛缓解后，颈椎的生理曲度可能 会有一部分恢复，过伸过屈侧位片上颈椎僵硬的表现可能也会有一些好转，而其他的病变如椎间隙狭窄、椎体缘骨刺、椎管狭窄、颈椎不稳定等表现一般不会有明显的改变。因此，评价治疗效果应当以病人的临床症状的改善为主，而不是以X线片上的影像学表现的变化为主。但是，目前有相当多的病人以及在一些基层医院的医生那里，仍然错误地把非手术保守治疗的目的认为应当是消除骨刺，错误的把是否消除骨刺作为评价治疗效果指标。

有许多病人，在保守治疗一段时间后，来到医生那里，要求再复查X线片看看治疗效果怎么样，其实这没有什么必要。因为我们前面说过，评价颈椎病的治疗效果，主要是看症状变化，而不是X线片的变化。经过一段时间的非手术保守治疗以后，虽然病人的症状明显缓解甚至消失，但当病人拍片时，颈椎退变是不会有减轻的表现的，因此当放射科报告写道：“与前片对照骨刺末见缩小”时，病人不必悲观地认为“治疗无效”。

甚至，病人患颈椎病多年，可能症状没有什么变化，或者经过治疗后症状已经有了明显的缓解，但是由于时间的推移，病人年龄的增加，不可避免的使颈椎退变的程度加重。因此得了颈椎病几年后再拍片复查时，即使病人症状没有变化或者症状有所减轻，X线片上颈椎退变的表现可能反而更加加重。只要病人的临床症状得到了明显的缓解，病人也不必为年龄的增加，岁月的流逝而引起的自然老化现象而过分杞人忧天。

此外，由于X线片检查具有放射性，虽然每次拍片检查时人体接受的放射量很小，病人也不必过分担忧；但是如果长期反复多次、不加节制的接受X线片检查的话，其放射量累加起来对人体的危害是显而易见的，不得不引起病人的重视。如果没有特殊的必要，妇女在怀孕期间最好不要进行拍片检查，以免X线对胎儿造成不良影响。因此，颈椎病人如果诊断明确，没有必要反复拍片检查，也不应当以拍片检查的结果来评价非手术治疗的效果。

当然，在病人接受手术治疗后，在X线片上可以看到骨刺切除、椎体植骨融合、颈椎椎管扩大术等手术后留下的痕迹。

二、CT检查在脊柱外科的适用范围

在脊柱外科领域，CT适用于检查各种原因引起的椎管狭窄，适用于检查脊柱外伤后有无脊柱的骨折、骨折的程度，有无椎管完整性的破坏，并推测脊柱骨折后脊柱的稳定性；适用于检查脊柱的韧带钙化、骨化、脊柱的增生、退变等表现；还适用于检查椎骨的肿瘤、结核、炎症等病变，检查脊柱的先天性异常等。

随着现代CT检查技术的提高，特别是螺旋CT及三维重建技术的应用，使CT在脊柱外科的诊断价值大大提高。

CT的密度分辨率高，对椎体的骨刺、韧带钙化、椎管狭窄等骨性病变的显示要比核磁共振及X线平片要清楚得多。更重要的是，CT能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度，还能显示黄韧带骨化。CT与脊髓造影结合(CTＭ)，除具备CT的上述优点外还可清晰地显示骨刺或后纵韧带骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化，具有非常重要的临床诊断意义。

CT检查对于颈椎及胸椎后纵韧带骨化、胸椎管狭窄症的确诊及定位有其它的检查方法不可替代的作用。

CT横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性OPLL与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难，而螺旋CT的矢状位重建能对其进行很好的鉴别。CT的三维表面重建，能在医生面前呈现出像真实的标本一般的三维立体图像，对于脊柱骨折、肿瘤、结核以及脊柱畸形的诊断有非常重要的意义，医生可以直观地看见病变部位的三维立体图像，可以更好地制定手术方案。

因此，在X线平片及核磁共振检查不明确的时候，特别是在颈椎病病人需要手术前，申请CT检查，可以更进一步提高诊断的准确性，对于手术方案的制定有更好的指导作用。

三、CT检查的优缺点

CT检查比较方便，也比较迅速，易为患者接受；CT有很高的密度分辨力，密度相差很小的不同组织都能被区分，而且能测出各种组织的CT值；CT图像清晰，解剖关系明确；CT能提供没有组织重叠的横断面图像，并可进行冠状、矢状面甚至三维立体图像的重建，可以更逼真地显示病变的部位图像；用造影剂增强扫描进行辅助检查，不仅提高了病变的发现率，而且有的还能做出定性诊断。

CT扫描虽有广泛的适应范围，但它并非万能，使用起来仍有一定限度。虽然其密度分辨率高，发现病变的敏感性极高，但在各系统各部位疾病诊断的应用上，无论在适应范围和定位定性诊断方面，都存在着程度不同的局限性。

由于技术和CT机本身的原因，以及病人身体的移动、脏器的不自主运动和邻近结构的密度差别过大，如检查部位骨组织与软组织并存，或者局部有金属内固定物存在等情况，有时会出现图像的干扰，造成诊断的不准确。对肿瘤等病变性质的确定，还需结合临床资料和多种其他的检查手段才能确诊。

由于CT机测定的是物理参数，即人体组织对X线不同的吸收率或物理密度，医生就是根据正常组织和异常组织呈现的X线衰减变化的差异作为诊断依据的，如果衰减变化无差异或者差异极小，再大的肿瘤或其他病变也无法或难以鉴别。

因此，不应对CT检查过分地依赖和迷信，对每一幅CT征象，都应仔细地联系解剖病理和临床，作客观全面的分析。在临床应用时，应综合参考影像学的其他检查，如常规X线平片和X线断层检查、核磁共振检查、超声扫描检查、核素扫描检查以及血管造影等检查，借以互相对照、印证和补充，取长补短，相互配合，才能充分发挥其作用，从而提高临床诊断的准确性。

一般来说，CT对所有器质性疾病都可以进行检查，尤其对密度差异大的器质性病变都能检查出来并做出定性诊断。但最适于CT检查的疾病是脑部疾病，其次是腹部实质脏器的占位病变，如肝、脾、胰、肾、前列腺等部位的肿瘤，对乳腺、甲状腺等部位的肿块也能显示并做出诊断；再其次则是对胸腔、肺、心腔内的病变，脊柱、脊髓、盆腔、胆囊、子宫等部位的病变检查。这里需要指出CT对脑血管意外的诊断存在一定的局限性，如脑梗死早期、脑组织出现水肿等病理变化很难发现，这时应用核磁检查即可诊断。

另外，CT机属于放射线检查机器，所以CT检查对人体有一定的放射性损害。但每次检查所接受的放射线仅比一般X线检查略高一点，一般不会引起放射损伤，但盲目的多次CT检查是无益甚至是有害的。如果不是特别必要，妇女在怀孕期间最好不要进行CT检查，以免X线辐射对胎儿造成不良影响。

四、核磁共振的适用范围以及在脊柱外科疾病诊断中的应用

80年代美国政府开始批准核磁共振机的商品化生产，并开始临床应用。我国从1985年引进第1台核磁共振机至今已有超过1000台在工作，目前医生们越来越认识到它在诊断各种疾病中的重要作用，其使用范围也越来越广泛。

核磁共振成像不仅能分辨人体中脂肪、肌肉、肌腱、血管、神经及骨骼等组织，还能分辨脑脊髓的灰质和白质、肾皮质和肾髓质以及肾周围脂肪等。因此，核磁共振应用的范围很广。 目前，在临床上已用于脑、脊髓、心脏、肌肉、肺、肝、肾、胰、盆腔、骨、骨髓、血管和肿瘤等器官和组织病变的诊断，并已经取得了很好的效果。

核磁共振成像技术在临床的应用，使脊柱疾病的影像学诊断有了新的发展。对于颅脑、脊髓等疾病来说，核磁共振是当今最有效的影像诊断方法。与X线平片及CT相比，它能够准确地揭示出脊柱脊髓的解剖结构及各种病理改变，其密度分辨力强，不仅能区分脊髓与脑脊液，并且能直接显示出脊髓内的病变。在显示脊髓先天异常、脊髓缺血变性、脊髓空洞症以及手术后椎管内的瘢痕等方面均有独到之处。

在颈椎病的诊断方面，核磁共振成像在显示椎间盘脱出、退行性病变等非常清晰，椎间盘脱出压迫神经根也可显示得一清二楚。核磁共振确能清晰地显示每一个椎间盘病变的类型，有无椎间盘突出以及突出的程度；能显示有无骨刺、颈椎后纵韧带骨化、黄韧带钙化以及这些变化是否对脊髓及神经根造成压迫、压迫的程度；可以显示脊髓的形态，脊髓有无受压变形、脊髓内部结构有无变化，包括脊髓有无缺血、水肿，有无脊髓肿瘤及脊髓空洞形成等；还可以显示颈椎手术后脊髓神经根减压的情况，手术后是否有瘢痕、血肿等新的压迫因素存在的情况。核磁共振为颈椎病的诊断与鉴别诊断提供了重要依据，而且对于需要接受手术治疗的病人来说，核磁共振是手术前病情的估计、手术方式的选择、手术方案和步骤的拟定、手术中困难的预先判断、预后的判断估计以及手术后脊髓神经根减压情况观察等必不可少的检查手段。

在颈椎核磁共振检查时，使用特殊的成像技术，还可以清楚地显示双侧椎动脉的走行、形态、有无受压、扭曲、痉挛以及阻塞等情况，称为核磁共振动脉显影术(MRA)。其成像清晰，目前已基本代替选择性椎动脉造影技术。而且因为检查时无需向病人体内注入造影剂，没有椎动脉造影术可能给病人造成的各种并发症，如刺激而使椎动脉痉挛从而加重病人椎基底动脉供血不足的症状、造影剂过敏、过敏性休克、感染、血管损伤等。核磁共振椎动脉显影术对病人无损害，是属于无创性的检查手段。因此，核磁共振在颈椎病的诊断中有着广泛的应用，是骨科医生必不可少的检查手段。而且由于它是无创性的检查，更显现出其优越性。

但是核磁共振对骨的细微结构的显示远远不如X线平片及CT清晰，所以，对于颈椎骨质增生、骨刺、颈椎后纵韧带骨化及黄韧带钙化的形态显示方面远远逊色于X线平片及CT。而且因核磁共振价格昂贵，尚未成为常规检查项目，特别是在广大基层地区目前还未普及。

一般说来，在骨科特别是脊柱外科领域的影像学检查中，由于核磁共振在显示骨组织方面不如X线平片清楚，所以，在进行核磁共振检查之前应当先拍X线平片，应当综合分析核磁共振和X线平片的图像，以互相对照、印证和补充，取长补短，从而提高核磁共振诊断的准确性。

五、核磁共振与CT的优缺点

核磁共振(MRl)与CT都属于技术含量非常高的影像学检查手段，两者相比，核磁共振主要具有以下优点。

• 核磁共振能敏感地检查出组织成分中水含量的变化，能显示功能和新陈代谢过程等生理生化信息的变化，它使机体组织从单纯的解剖显像发展为解剖学与组织生化和物理学特性变化相结合的“化学性图像”，为一些早期病变提供了诊断依据，常常比CT能更有效和更早地发现病变。它能非常清晰地显示脑和脊髓的灰质和白质，故在神经系统疾病的诊断方面优于CT，对颅脑、脊柱和脊髓疾病的显示优于CT，这是CT所无法比拟的；
• 核磁共振可根据需要直接显示人体任意角度的切面像，可以直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像；而CT只能显示与身体长轴相垂直的横断层像；
• 核磁共振有高于CT数倍的软组织分辨能力，图像中对于软组织的对比度可以提高1—3个等级度，大功率的核磁共振机器拍摄的照片非常清晰，甚至可以看到组织内的细小血管；
• 核磁共振在仪器结构上不需要像CT那样有较大的机械口转动部件和一系列高精度的探测器，只要通过电子方法调节磁场梯度即可实现扫描；
• 核磁共振不会像CT那样产生对人体有损伤的电离辐射，对机体没有不良影响，甚至孕妇接受核磁共振检查时对胎儿也无任何不良影响；
• 核磁共振有3个特性参数，而CT只有X射线束穿过生物组织的衰减一个物理参数，故核磁共振漏诊率比CT低；
• 核磁共振不用造影剂就可得到很好的软组织对比度，能显示血管的结构，故对血管、肿块、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别有其独到之处，而且还避免了造影剂可能引起的过敏反应；
• 核磁共振不会产生CT检测中的骨性伪影，能使脊柱中的脊髓及神经根显像清晰，还有可能检查出由于缺血引起的组织损伤等等。

核磁共振几乎适用于全身各系统的不同疾病，如肿瘤、炎症、创伤、退行性病变以及各种先天性疾病的检查，在脊柱外科更有其广泛的适应证，应用范围大大超过CT检查，诊断价值明显优于CT。

核磁共振也存在不足之处，与CT相比主要其不足之处包括：成像时间较长，当前，全身成像15个断层面需要13分钟；空间分辨率低，仅为2毫米，活动使分辨率更低，故诊断心脏等活动性器官效果较差；显示骨组织的能力比CT要差，在观察颈椎骨刺、韧带钙化及椎管狭窄等骨组织的退变情况时，不如CT清楚，但在显示这些骨组织退变后的改变对脊髓神经根的压迫方面优于CT；由于铁金属的磁场反应，使带有心脏起搏器的患者或体内有某些金属的部位不能作核磁共振的检查，如脊柱及其他部位内固定术后、人工关节术后、外科．手术使用缝合器以后、带有金属避孕环的妇女以及安装有假牙等，以及其他体内存有金属异物等情况者。不过，由于钛金属没有磁场反应，目前在骨科内固定手术中正在逐步推广的钛金属内固定物可以接受核磁共振检查；安装核磁共振须有特殊房间，必须防磁、防电干扰，对室内的温度、湿度和冷却系统也有特殊要求，要求温度在20—25℃，上下相差不能超过1℃等；价格昂贵，现在一台应用抗磁系统的核磁共振机，价值近100万美元，而一台超导磁系统的核磁共振机高达200万美元左右；检查费用昂贵，远远高于CT检查的费用，一个部位的核磁共振检查费在800—1300元，而CT仅180—600元；运转维护费用高，一年约耗电40万度，仅电费一项即需几万元人民币，还需要液氦、液氮、重水和其他材料等。

综上所述，尽管核磁共振检查有不少优点，但也存在着程度不同的局限性。因此，不应对核磁共振检查过分地依赖和迷信，应根据核磁共振的检查特点、临床要求及病人的不同情况合理选用，对每一幅核磁共振的图像，都应仔细地联系解剖病理和临床，作客观全面的分析。

六、椎动脉造影检查

临床上考虑为椎动脉型颈椎病，但并不十分肯定；或者当椎动脉型颈椎病保守治疗无效，准备施行手术治疗时，应当进行椎动脉造影，以明确椎动脉是否因椎间盘突出，钩椎关节骨刺的压迫或刺激，造成了椎动脉的扭曲、痉挛、变细、梗阻，或者椎动脉有无畸形及动脉硬化等，另外还可以观察椎动脉的异常改变与颈椎活动的关系。

目前的椎动脉造影方法，大多采用从椎动脉以外的动脉穿刺插管，在电视透视监视下将插管送至椎动脉，然后注入含碘的造影剂，同时进行动态的透视观察 或者拍摄X线片。也可以在颈部向各个方向活动时，进行动态的透视观察或者拍摄X线片，以明确椎动脉是否有扭曲、痉挛、变细、梗阻或者椎动脉有无畸形及动脉硬化等，以及椎动脉的异常改变与颈椎骨刺和颈椎活动的关系。

椎动脉造影并发症较多，包括局部血管损伤、出血、感染、全身性过敏反应以致过敏性休克甚至死亡。由于造影剂对椎动脉的刺激，导致椎动脉的痉挛引起一过性脑部缺血的症状，包括暂时性运动障碍、视力障碍以及头晕等。椎动脉刺激引起脑部的并发症与造影剂的浓度有关，浓度越高并发症越常见。由于无创性的核磁共振椎动脉显影技术的出现，其椎动脉显影清楚，而且为无创性检查， 目前在有核磁设备的医院已基本取代椎动脉造影术。

七、肌电图检查

肌肉运动时可以产生生物电活动，将此生物电用针状电极和表面电极作为引导，通过一定仪器的放大、显示、监听、摄影等步骤，从而显示出一定的波形，称之为肌电图。

当神经、肌肉发生病变时，肌肉的生物电位活动、神经传导过程、神经和肌肉对电刺激的反应都可以发生变化。结合临床分析，肌电图不但能够精确地区分神经肌肉疾病的病损部位和损伤程度，同时对肌肉的无力、瘫痪、萎缩、异常收缩及感觉障碍、疼痛等症状，也可以提供客观的资料，以判明病变的程度，估计预后，判断恢复的情况。其主要缺点是不能提供病因的诊断，如果出现检查结果异常则意义较大，而检查结果正常则意义较小。

在临床上，肌电图是鉴别运动神经元疾病(包括脊髓性肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症等)与颈椎病非常重要的检查手段，有时甚至是运动神经元疾病与颈椎病相鉴别惟一的辅助检查手段。

在进行肌电图检查时，需要将针状电极插入病人体内的肌肉中，会给病人带来一定的痛苦。

脊柱疾病的病人要作哪些检查？

怀疑有脊柱疾病的病人应先请专科医生检查。首先病人要向医生讲述自己详细的病史及症状变化，再由医生作全面的体格检查，在此基础上再作一些特殊检查。医生应根据病人的病史特点、临床体格检查的阳性发现，申请相应的特殊检查，并根据这些特殊检查的结果，结合临床病史和体检结果，综合分析和判断，最终作出正确的诊断。

特殊检查应根据病人不同的情况而有不同的选择，主要是根据病人不同的病史和体检特点，再结合医生的判断。并不是越多越全越好，不同的特殊检查有各自的优缺点，因此就有不同的适用范围。

脊柱疾病可以作的辅助检查较多，最常用的是影像学检查。临床上用得最多、最普及的是脊柱不同部位的Ｘ线平片。Ｘ线平片在脊柱疾病的临床诊断及治疗的指导上有特殊的意义，它较普及，是脊柱疾病诊断过程中最常规、最基本的特殊检查措施。而且检查简单方便，价格便宜，易于为广大患者所接受。Ｘ线平片在常规检查时较核磁共振及ＣＴ价值高，有助于判定疗效，明确病变的性质、范围、程度；还有助于选择正确的治疗方式，特别是手术时明确手术的方式以及范围。除了Ｘ线平片之外，尚有许多特殊的影像学检查方法，如：核磁共振(MRl)、电子计算机体层摄影(ＣＴ)、脊髓造影、体层摄影等。一般来讲，其它各种影像学检查都必须以Ｘ线平片为基础及基本定位参照指标，而且其它的特殊影像学检查也必须和Ｘ线平片一起共同分析结果。其它的特殊检查还有作为功能检测的肌电图、诱发电位、脑血流图、椎动脉彩超等。临床上具体采用什么辅助检查，应根据病情需要，由专科医生来申请。

一般来说，Ｘ线平片是最基本也是最重要的辅助检查手段。对于脊柱疾病的诊断，主要根据病人的临床症状以及医生对病人详细的体检，再结合Ｘ线平片检查，可以满足临床上对大多数脊柱疾病初步诊断的要求。如果病人无需手术，并不一定所有的脊柱疾病都必须进行核磁共振或ＣＴ检查，也并非检查越多越全越好。如果与其它疾病鉴别困难，或需要手术治疗，为了更清楚地明确脊髓、神经根的受压情况，确定手术方式，手术的节段范围时，可以再申请核磁共振或者ＣＴ检查。绝大多数的脊柱疾病使用Ｘ线平片、核磁共振以及ＣＴ可以满足临床上诊断、鉴别诊断、指导治疗以及估计预后的要求。

应当注意的是，在许多病人甚至在一些基层医院的医生那里，有一种错误的观点，认为核磁共振及ＣＴ比Ｘ线平片技术更先进、更高级，因此也看得更清楚，可以代替Ｘ线平片检查。所以许多病人，尤其是跑了许多医院辗转求医的病人，来医院看病时，手里拿着一大堆核磁共振片及ＣＴ片，而唯独没有最基本的也是最重要的Ｘ线平片，其实这是本末倒置的。

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