| 经后路一期全脊椎切除治疗胸椎单脊柱肿瘤的疗效 |
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| 作者：郑燕平 汤继文 李建民 刘新宇 李慧武 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2004-2-19 |
胸椎脊柱肿瘤可以出现病理性骨折破坏脊柱的稳定性，还可以压迫脊髓，造成脊髓功能障碍。有些脊柱肿瘤，在发现时已经是单脊椎全部受累（椎体和附件），所以对于脊柱肿瘤的治疗，不仅要求彻底切除肿瘤累及的脊椎、进行环脊髓减压，而且，还需要对脊柱的稳定性进行重建。本组是１９９７年以来诊为胸椎脊柱肿瘤单脊椎受累的１８例患者实施了后路单脊椎切除、环脊髓减压，单纯植骨支撑融合或钛网支撑植骨、后路椎弓根钉系统内固定，疗效满意。
临床资料与方法
一、一般资料
自1997年以来我院收治的64例脊柱肿瘤中，单脊椎受累18例，其中男3例，女15例；年龄14～58岁，平均23岁；术前通过X线、CT、MR检查确认单脊椎受累，且压迫脊髓（图１），同时判断周围软组织侵蚀情况；同位素99mTc-MDP全身骨扫描检查未见其他骨骼受累。术中、术后送病理检查确诊。根据Tomita 分级方法，本组病例16例为4型，2例为3型，即全脊椎受累且突入椎管压迫脊髓。病理性骨折导致椎管内占位10例，病椎肿瘤向椎管内膨胀性生长6例。Ｔ4 1例，Ｔ5 1例，Ｔ6 2例，Ｔ8 4例，Ｔ9 3例，Ｔ10 4例，Ｔ11 2例，Ｔ12 1例。术后病理诊断：动脉瘤样骨囊肿4例，血管瘤2例，骨母细胞瘤2例，神经鞘瘤1例，骨巨细胞瘤5例，单发骨髓瘤1例，转移瘤3例（肺癌2例，胃癌1例，术前已切除原发病灶）。术中单纯髂骨和肋骨植骨15例，安装钛网3例。神经功能按Frankel分级：Ａ级6例（动脉瘤样骨囊肿2例，血管瘤1例，骨巨细胞瘤2例，转移瘤1例），Ｂ级7例（动脉瘤样骨囊肿1例，血管瘤1例，骨母细胞瘤1例，骨巨细胞瘤3例，单发骨髓瘤1例），Ｃ级3例（动脉瘤样骨囊肿1例，神经鞘瘤瘤1例，转移瘤1例），E级2例（骨母细胞瘤1例，转移瘤1例）仅有局部疼痛。病程：2～8个月，平均4个月。出现瘫痪的时间为4~20d，平均8.5d。术前可进行手术部位的血管造影同时行血管栓塞，但本组病例未进行血管造影和栓塞。
二、手术方法
采用全身麻醉。取俯卧位后正中切口，充分显露病椎及相邻的脊椎棘突、椎板及病椎两侧的肋骨，于受累脊椎上、下方脊椎椎弓根安置椎弓根钉，切除病椎棘突及椎板、椎弓根、横突，显露肋骨、肋间神经和血管，切除病椎两侧的肋骨各3 ~ 5 ｃｍ，钝性分开胸膜并向前推移，显露病椎椎体两侧和椎体前方。在此过程中，将肋间动脉及其分支，尤其是分布到受累病椎的血管分支进行结扎或电灼，将病椎显露清楚，可以快速便利地切除病椎，减少出血；用纱布垫置入椎体前方和两侧，遮盖椎体周边的软组织，既可以填塞压迫剥离面止血，又可以防止或减少碎瘤术造成的污染。
先安装一侧连接棒，防止切除病椎时出现脊椎滑脱，用骨刀于病椎上方相邻椎体的下缘和下方相邻椎体的上缘切除对侧受累的部分椎体及上、下方的椎间盘和软骨板，再用骨刀纵行打入病椎（碎瘤），取出部分病椎椎体。尽可能大块切除病椎椎体（Tomita是用线锯将病椎椎体大块切除）。如果肿瘤侵入椎管，在切除肿瘤前用神经剥离子将肿瘤与硬脊膜仔细分开，保护好脊髓，并避免对脊髓过多地刺激，以免影响术后脊髓功能。骨蜡封闭截骨面、纱布填塞创面，这样可以有效地减少术中出血量；再安装已操作侧连接棒，拆除未操作侧连接棒，切除余下的病椎及相邻的椎间盘和软骨板；本组病例在术中发现肿瘤组织与硬脊膜很容易分开。在尚未安装连接棒侧椎体间植入髂骨块或取下的肋骨作支撑植骨或安装钛网植骨支撑（钛网内填充骨质）。安装预弯连接棒，转棒并压缩椎弓根钉使植骨块或钛网固定牢固，重建脊柱矢状面生理曲度及稳定性，切除相邻脊椎小关节突及椎板的皮质骨，在其间桥式植入髂骨或肋骨，关闭切口，放置引流管。本组病例应用CD 8例，TSRH 7例，Scofix 3例。
三、 术后处理
对6例患者（动脉瘤样骨囊肿1例，血管瘤3例，转移瘤1例，单发性骨髓瘤1例）手术切口愈合后局部再行高能X线照射病变部位，控制骨破坏，促进新骨形成，减少局部复发。对16例脊髓功能障碍者，术后及时应用神经营养药物、改善微循环药物及高压氧、电兴奋刺激治疗。术后立即应用20％甘露醇250 ml 每日3 次，低分子右旋糖苷500ml 每日1 次，5 ~ 7 d。维脑路通0.4g加入液体中每日1 次，停止静脉输液后改为口服0.1g每3 次与VitB1 100mg 、VitB12 250ug或弥可保500ug每日1 次肌肉注射，有条件的可以应用神经节苷脂，首次剂量500mg静滴每日1 次，此后持续应用3个月，每次200mg 静滴或肌注。术后立即进行高压氧治疗7 d及住院期间电兴奋刺激治疗15 d。加强功能锻炼，减少关节僵硬，肌肉萎缩，为脊髓功能恢复后下地负重打下良好的基础。术后要求患者卧床休息1.5个月，视脊髓功能恢复情况，在支持带保护下可以下地负重行走。开始下地负重的时间最短2 d，最长180 d ，平均105 d。
结果
一、 手术耗时 为110～420 min，平均160 min，切除肿瘤时的失血量平均为600～3200 ml，平均1200 ml。切除病椎椎体的时间为15 ~ 40 min，平均30 min。失血主要发生在椎体切除时，本组病例中虽未行血管栓塞，也未出现大量失血。关键在于处理好病椎供血血管并充分显露病椎，迅速将其切除，一旦病灶切除，手术野出血即可得到有效控制。
二、 随访 随访时间3个月～ 2 年，平均8个月。观察脊髓功能的恢复情况，摄片观察是否复发和植骨融合及脊柱稳定性的情况。
（一）神经功能： 术后神经功能仍按Frankel分级评价，3个月时，其中1例Ａ级恢复至Ｃ级；2例Ａ级恢复至Ｄ级；1例Ｂ级恢复至Ｄ级；其余存活者皆恢复至Ｅ级。部分术后２４ｈ肌力即可见恢复 。１年以后只有病程为８个月、瘫痪时间为18天的１例肌力停止在Ｃ级，其余皆恢复正常（肌力及括约肌功能）。
（二） 并发症： 1例因为先切除受累脊椎，后安装椎弓根钉连接棒，术中出现脊椎滑脱（图3），但无脊髓功能障碍，此后经过改进手术步骤，在切除病椎过程中，始终保持有一侧是固定状态（见手术方法），此后未再出现同类并发症。1例血管瘤的患者，术后第4 d，因停脱水药过早，又出现全瘫，经继续应用脱水药、改善微循环及高压氧治疗，于出现症状后7 d又逐渐恢复，2 个月复查时脊髓功能已完全恢复。
（三）术后脊柱稳定性：定期摄片观察，植骨融合良好，未发现脊柱失稳；无断钉、断棒现象。
（四）复发及死亡：１例骨巨细胞瘤术后１年２个月复查时发现复发。有１例神经鞘瘤患者１年８个月后背部出现包块，穿刺活检病理报告是恶性肿瘤（未报告组织类型），其家属放弃治疗，４个月后死亡，术后存活２年２个月，脊髓功能由Ｃ级恢复到Ｅ级。1例肺癌转移的患者于术后6个月由于多器官转移死亡。但脊髓功能由A级恢复至D级，局部疼痛消失。另１例肺癌和胃癌转移瘤患者随访时间分别为９个月和１年，至今仍存活，局部无复发，也未见其他部位转移灶。其余原发脊柱肿瘤皆存活至今。达到了提高生活质量的目的。
讨论
对脊柱肿瘤放疗和化疗仅限制肿瘤生长，缓解疼痛，并不能消灭肿瘤，放疗可引起脊髓纤维化，出现脊髓功能障碍［1］，目前仍以手术治疗为主，同时辅助其他治疗。单纯刮除植骨及部分切除仅限于受累范围小的病例，Heary认为此类手术有较高的复发率［1］。因脊柱的椎管内容纳脊髓和马尾神经，脊柱肿瘤向椎管内生长容易压迫脊髓，造成脊髓功能障碍，还可出现椎体病理性压缩骨折椎管内占位、生理曲度改变、脊柱不稳。脊椎肿瘤的手术要求既要彻底切除肿瘤侵蚀的脊椎，充分地环脊髓减压，还要保持脊柱的稳定性。这样才能达到延长寿命，减轻痛苦，改善功能的目的。要获得满意的脊柱稳定性，就必须有可靠的植骨融合及坚强的内固定。
一、手术适应证：（１）原发良、恶性肿瘤及转移瘤侵蚀单脊椎，并压迫脊髓者。（２）恶性肿瘤、转移瘤累及全脊椎，局部症状难以用药物控制者。血管瘤有报道其尸检发现发病率为11%[2]，病变主要位于椎体，但是也可以蔓延到附件，可以是膨胀性生长，压迫脊髓或神经根，出现相应的症状和体征。本组中的的2例即为膨胀性生长压迫脊髓（图4），出现脊髓功能障碍，也采用了全脊椎切除术及植骨内固定重建脊柱稳定性。对于无症状的患者不需治疗，仅有局部疼痛者，可行放疗以缓解疼痛，减少脊椎破坏，目前有报道认为经皮穿刺椎体成形术对脊柱肿瘤疼痛的缓解效果明显[3]。
但如果瘤体过大，或与周围重要软组织、器官粘连，或有前路手术史者以及多器官、部位转移、一般情况较差的患者属于手术禁忌证。
二、病椎切除：根据Tomita 肿瘤累及脊椎范围分级［4］，本组病例16为4型，2例为3型，即全脊椎受累，16例压迫脊髓，出现脊髓功能障碍。单纯减压，脊柱稳定性不能得到保证，另外肿瘤切除不彻底，容易复发。随着脊柱外科技术的发展，单脊椎肿瘤的切除已成为可能。1971年Stener 和Johnson初步报告通过后路切除受累的病椎，取得了满意的治疗效果［5］。此后，Magerl和Akeyson也相继进行了报道。［6.7］Heary和Cahill［8］报告了通过前、后路手术进行全脊椎切除，后路固定，取得了满意的效果；Tomita［4］报告了后路一期全脊椎大块切除环脊髓减压治疗脊柱转移瘤，日本人川原範夫设计了一种特制线锯经椎间孔穿入将椎弓根切断，使脊椎附件完整取下。本组病例从脊髓、硬膜囊两侧避开神经根（必要时可切断），到达前方的椎体，单纯后路一期碎瘤术切除胸椎单脊椎肿瘤。只要肿瘤切除彻底结合综合治疗，也可以降低复发率。在脊椎周围重要软组织和器官没有受累和粘连的情况下，后路手术可以完全和安全地将病椎全脊椎切除和节段融合固定，具有一期完成手术，避免开胸的优点。
三、脊柱稳定性重建：在病椎切除后，对于脊柱重建目前采用椎体替代的方法有单纯植骨融合、钛网支撑及人工椎体的植入，同时进行其他前方和/或后方内固定。钛网和人工椎体较单纯植骨可防止肿瘤复发后出现再塌陷、脊柱不稳造成脊髓功能障碍的优点。
随着内固定植入器械发展，对脊柱肿瘤治疗效果得到改善和提高。1992年Cotrel 和Dubousset报告了C-D系统［9］，1993年Johston和Richards首先使用TSRH脊柱系统［10］。这些器械对于开展后路手术给予了很大的帮助。并通过后路椎弓根钉系统达到三柱固定，通过压缩、转棒技术将植骨块固定牢固、重建脊柱生理曲度。本组未见不融合和断钉、断棒及后凸畸形的发生，除第1例因先切除病椎，再安装内固定出现脊椎滑脱外，其余病例无此并发症。由于胸椎脊柱有胸廓的限制，活动度小，使得胸段脊柱较颈腰段相对稳定，所以在胸段应用后路椎弓根钉系统进行三柱固定可以满足胸段单一全脊椎切除后的脊柱稳定性重建。
四、注意事项：（１）切除其两侧肋骨及横突、向前推移胸膜及大血管是清楚显露和安全切除病椎椎体的关键，并避免肺脏和大血管损伤。（２）在切除一侧部分病椎椎体前，必须先安装对侧钉棒系统，在全脊椎切除过程中，要始终保持一侧是固定状态，避免出现脊椎滑脱。如果先安装两侧内固定，将对切除病椎椎体带来困难。（３）处理好肋间动脉和节段动脉，可以减少术中出血。手术中，本组虽未出现难以控制的出血，但也不能忽略这个问题，有条件的可以进行术前选择性血管造影明确血供来源并行肿瘤营养血管的栓塞，减少术中出血。
五、术后并发症及防治：本组有２例出现并发症，１例由于先切除病椎，再安装内固定，出现脊椎滑脱，而且术中通过器械复位困难。此时应扩大切除病椎相邻脊椎的椎板，避免压迫脊髓，１例因为过早停用脱水药物出现瘫痪症状反跳，经继续应用脱水药加地塞米松和高压氧治疗，瘫痪症状恢复。只要正确进行术中、术后处理上述并发症皆可避免。
六、术后脊髓功能的康复治疗：彻底切除肿瘤，不仅可以减少复发，而且可以对受压迫脊髓充分减压，为脊髓功能恢复创造有利的环境。除此之外，对脊髓恢复的术后综合治疗也同样重要，术后应用脱水、改善微循环及神经营养药物的同时，还要积极进行高压氧、电兴奋刺激、针灸及功能锻炼等物理治疗。对脊柱肿瘤造成脊髓功能障碍患者的治疗，我们应该充满信心，通过本组病例随访结果，所有患者皆有不同程度的脊髓功能恢复。我们发现瘫痪发生时间最长的为20天，术后经过综合治疗，仍然恢复到Frankel D级，效果令人满意。在此需要强调的是，一旦患者出现瘫痪，在准备充分和病人身体条件允许的前提下，应该尽快地进行手术。
虽然单纯前路手术可清楚地显露椎体，并进行植骨融合及前路固定，但是难以进行单一切口全脊椎切除。对于良性肿瘤或瘤样病变，可以遵循以下原则：单纯椎体肿瘤可行前路切除、植骨、内固定或人工椎体置换，保留后部结构；仅附件受侵蚀，则行后路手术切除、植骨融合、内固定，保留前方椎体。由于椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带、棘上韧带皆为肿瘤蔓延的屏障[11]，肿瘤往往仅在单脊椎内蔓延，如果肿瘤是交界性、恶性或转移瘤，Tomita分级即使是一柱和两柱受累，术中也难以用肉眼鉴别肿瘤的明确界限，我们仍然主张进行全脊椎切除，减少复发；所以全脊椎受累的良、恶性肿瘤，尤其是良性肿瘤和瘤样病变影响到脊髓功能者，皆应行全脊椎切除，包括上下相邻的椎间盘，前、后纵韧带、黄韧带，减少和避免复发。
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