| 膝部骨肿瘤切除与功能重建 |
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| 作者：李建民 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2004-2-19 |
膝关节周围是骨肿瘤的高发部位，七十年代以前其恶性肿瘤的治疗以截肢为主，重建术式的进展不大。新辅助化疗和当代影像学的发展使骨肉瘤患者的五年生存率，由以前的15%左右提高到80%左右，欧美国家已趋向于用保肢术代替传统的截肢术。本文简述与膝部骨肿瘤保肢术有关的问题。
一、肌肉骨骼系统肿瘤的外科分期系统与切除边界
（一）Enneking分类：根据肿瘤的生物学特征和自然病程，将骨肿瘤分为五种类型：
１、隐匿性良性； ２、活动性良性；３、侵袭性良性；
４、低度恶性； ５、高度恶性。
（二）肌肉骨骼系统肿瘤的Enneking分期系统（1989）
（三）根据Enneking分期确定的切除边界
１、病灶内切除（intralesional）； ２、边缘切除（marginal）；
３、广泛切除（wide）； ４、根治切除（radical）。
（四）ⅡB期肿瘤的解剖界限（Spanier 1990）
临床治疗的骨肉瘤患者多数已发展至ⅡB期，故Spanier分析了51例ⅡB期骨肉瘤的局部生长方式和预后的关系，将其进一步分为六种类型：
Ｅ１：骨内肿瘤未顶起和侵入骨膜；
Ｅ２：已顶起但未侵入骨膜；
Ｅ３：侵入骨膜但未穿通骨膜；
Ｅ４：小范围骨膜外蔓延但未侵入确定的结构或间室；
Ｅ５：已侵入确定的结构或间室；
Ｅ６：已侵及两种以上的结构。
在ⅡB期骨肉瘤中，Ｅ６的预后最差，而与年龄、性别及肿瘤大小关系不大。
二、膝部骨肿瘤治疗流程：
穿刺活检或切开活检：确定肿瘤性质及组织学分级
各种影像学资料：确定Enneking分期
确定肿瘤及正常组织切除范围和软组织覆盖问题，估计膝关节功能损失程度
确定术前综合治疗方案
确定手术方式：保肢术；融合术；截肢术；旋转成形术
制定术后综合治疗方案及随访计划
（一）保肢术需考虑的因素：
１、肿瘤性质与范围； ２、预评估保肢术后生存期；
３、预评估保肢术后肢体功能；４、患者对正规综合治疗的心理及经济承受能力；
５、患者对保肢并发症的心理承受能力；６、医生对保肢术的理解与经验
（二）保肢手术术式：
１、不影响关节软骨面的肿瘤局部刮、切除术：处理瘤腔壁；修复骨缺损；不需关节重建
２、不需关节重建的各种骨灭活手术：内固定价值
３、影响部分关节面（１／４关节）的肿瘤局部切除术：修复骨缺损＋关节重建
带蒂髌骨移位
１／４异体骨关节移植
髂骨板重建胫骨平台
４、影响１／２关节面的肿瘤骨段切除术：修复骨缺损＋关节重建
同种异体骨关节移植
各种骨段灭活术
定制假体置换：定制假体；可延长假体
异体骨假体复合物
５、保留骨骺的骨肉瘤切除术
三、保肢及重建方法的比较和评价：
（一）瘤段骨灭活术
瘤段骨灭活种类：１、高压灭活：瘤段切除后，离体彻底清除病灶，然后置于容器内，温度135℃，压力6.8kg，持续12分钟，原位置回，瘤细胞百分之百死亡。同时使用内固定或假体。２、化学药液浸泡灭活：报道过的药液有酒精、福尔马林、石炭酸、过氧化氢、氯化锌。多数认为95%酒精是较好的。北京积水潭医院骨肿瘤科自70年代起就开始使用，认为酒精将残壳表层细胞灭活，而深层细胞处于缺血状态，为一死壳包绕，可继发坏死。３、冷冻灭活：液氮法冷冻治疗骨肿瘤可使囊壁2mm厚度以内的瘤细胞坏死。４、照射灭活：切下的瘤段骨送直线加速器照射，最少剂量为30000cGy，然后回植。５、微波灭活：将瘤段骨用微波处理（50℃、30分钟），系近年国内部分医院开展的瘤段骨灭活方法。
瘤段骨灭活适用于骨的支架结构基本完整者，切除已灭活肿瘤组织后的骨缺损可采用骨水泥、带血运或不带血运骨块等修复，残存的已灭活瘤组织可发挥主动免疫治疗作用。早期的瘤段骨处理系采用瘤段骨切除、体外灭活、原位再植。近年从有利于肢体功能恢复考虑，行瘤段骨在体微波灭活已达二十余例，保留膝关节的主要韧带结构及股骨或胫骨的连续性。瘤段骨灭活方法操作简单、经济，但骨爬行替代再活化的过程较长，部分病例发生感染或灭活骨骨折等并发症。
（二）异体骨关节移植
同种异体骨移植在治疗肿瘤切除后骨缺损中是较好的移植物，其独特的优点在于：有正常骨质之强度；可选择合适的形态及大小；具有关节面和关节软骨；移植骨和宿主骨愈合后通过塑形可使骨结构符合生物力学的要求，如无并发症则可终生使用。随着异体骨的采集、保存、使用方法的不断提高，它越来越广泛地被应用于临床治疗骨缺损。就异体骨移植的长期随访结果来看，国外报道有3/4－4/5病例的结果满意，其余病人则发生局部排异反应、感染、骨不愈合或骨折、关节功能障碍或骨性关节炎等并发症。目前该领域尚存有以下正在研究的难题：１、无长期保护关节软骨活性的方法，软骨面在术后５年左右即发生磨损，约17％的病例发生关节软骨功能丧失、关节僵硬等骨性关节炎表现(Mankin)。２、骨愈合迟缓或不愈合：虽然异体骨与宿主骨骨端通常在４～６个月即可形成外骨痂，可经活检异体骨通常在10～15年才完全爬行替代为自体骨。Capanna(1994)认为明显影响自体、异体结合部骨愈合的因素有：化疗、异体－自体骨接触类型、结合部的质量等。另外，异体骨处理方式及局部免疫反应亦是影响骨愈合的原因。３、骨处理及免疫排斥问题：目前应用较多的冷冻及冻干处理均可降低其免疫原性，其中冻干骨的作用更加明显。因异体骨的免疫反应以细胞免疫为主，免疫原性主要存在于骨髓组织，理论上如果能清除骨髓组织并经冷冻处理或受体能对供体残存的免疫原性物质发生耐受，则基本上可以获得满意的临床效果。
（三）定制人工假体置换
膝部恶性肿瘤保肢术后交叉韧带及侧副韧带多已破坏，早年的设计为全限制型绞链假体，不符合膝关节的生物力学原理，故难免发生假体松动、磨损等机械原因的并发症。采用近年研制的半限制型或全旋式假体，一般近期效果满意，关节活动度较好。虽然假体与骨之间的连接可使用骨水泥达到初期及长期固定（采用严格的骨水泥固定技术），但一直没有满意的方案解决肌肉肌腱与假体的附着问题，髌韧带与胫骨近段假体常不能达到初期的牢固固定及远期的生物性愈合，影响患者的早期功能锻炼，因而胫骨假体置换常达不到股骨假体的功能效果。膝部恶性肿瘤保肢术假体置换尚需注意的还有：１、胫前缺乏软组织覆盖，易致假体外露而失败。２、肿瘤常侵犯腘动脉分叉处，处理困难。对于软组织缺损假体外露者，笔者采用腓肠肌瓣转位覆盖假体，效果良好且抗感染能力强。Greenberg等报告了10例各种原因引起的膝关节假体外露，经上法治疗后，８例保留了假体，２例改行关节固定。对于腘窝处主要神经及血管受累及，切忌将其自肿瘤内剥出，必要时应截断，作移植或吻合术。
随着保肢术的不断开展，综合治疗的应用，肿瘤病人寿命的延长，返修病人逐渐增多。其返修原因包括：关节塌陷、骨性关节炎、内固定断裂松动及关节假体松动、关节不稳、力线不正、功能障碍、骨吸收造成关节半脱位。骨肿瘤患者多经过全身化疗，部分患者曾接受局部放疗，其病灶部位又经过肿瘤切除和骨重建，组织愈合能力较差。因此，返修手术前必需了解原移植或再植骨残存部分的存活情况，长段异体骨和灭活再植骨段经多年的替代，大部分可以活化完成其功能，应保存可利用部分，减少骨段重植或假体置换的长度。有关返修的报道不多，手术方式以长段同种异体骨复合人工膝关节表面置换与假体置换为发展方向。
（四）复合移植与生物固定
复合移植与生物固定是现代骨关节重建术的发展方向。应用长段同种异体骨复合人工膝关节表面置换术，兼有长段同种异体骨和人工关节双重优点，术后可获得较好的关节功能和生活质量。具有以下优点：１、复和体可获得较好的肌肉韧带附丽，并提供较满意的关节功能；２、组装式人工关节假体可调整肢体长度，纠正病理性骨折造成的肢体缩短畸形；３、宿主骨和同种骨可有牢固的生物学愈合；４、可减少宿主骨因应力遮挡引起的骨质疏松及假体长柄的应力集中。但要求人工假体柄长要超过异体骨与宿主骨结合面10～15cm，以保证足够的稳定性。生物固定要求假体在设计上力求减少非生物性材料。如胫骨近端切除后的假体设计，假体平台下为空心，周边是微孔，可以在空心处及周边植骨及固定侧副韧带和交叉韧带。骨和假体连接部位的微孔结构及骨移植，为骨桥形成提供了良好的条件，同时少用或不用骨水泥，达到一种较好的生物固定，避免出现假体的折弯、下沉和松动。但对老年病人及转移癌病人仍以骨水泥固定为首选。
（五）带蒂髌骨移位重建股骨髁(d'Aubigne手术）
法国的Merle d'Aubigne于1973年报告，切除股骨髁或胫骨髁的肿瘤后，采用带蒂髌骨移位重建膝关节。笔者经验认为，该手术更适合于重建股骨髁，术后通过配合积极的功能锻炼，常可获得满意的治疗效果。术中注意：保护股内侧肌或股外侧肌下段肌蒂至髌骨的血运；自股骨中线或潜行完整切除股骨髁肿瘤；翻转带蒂髌骨重建股骨髁的关节面并牢固固定及植骨，股直肌肌腱瓣及髌韧带成形重建伸膝装置。
（六）髂骨板移植重建胫骨平台
虽然文献报道带蒂髌骨移位可用于胫骨髁的重建，但临床经验显示，该手术用于重建股骨远端关节面效果较好，但用于重建胫骨平台时，则因肌蒂张力过大而难以获得预期效果。故笔者设计采用保留半月板和自体髂骨板移植重建胫骨平台的膝关节重建术，该手术适用于胫骨近端偏一侧髁的易复发或复发后的肿瘤（尤其骨巨细胞瘤）行大块切除后的关节重建，但不适宜于已侵犯大部分胫骨近端的病变或恶性肿瘤。术前应确定合理的切除范围，在保证彻底切除胫骨髁肿瘤的前提下，应保留交叉韧带及髌韧带的附着点，以尽可能减少对膝关节稳定结构的破坏。切取髂骨板的髂窝面应向上置放，使其近似于正常胫骨平台的外形。重建的胫骨平台务必固定牢固，以防后期功能锻练时发生塌陷。笔者一般使用２枚骨栓贯穿保留侧胫骨近端及重建的胫骨平台，下方用骨条或腓骨段支撑，经此处理后未发生关节面塌陷或不愈合病例。将连带半月板的关节囊与重建的胫骨平台边缘的钻孔呈半环形缝合固定后，如果局部软组织条件不满意，可同时行腓肠肌外侧或内侧头移位覆盖于骨修复部位。该手术在保证肿瘤切除彻底性的前提下，能够基本保留膝关节的正常结构，术后并发症少，骨愈合好，关节功能恢复满意，可作为胫骨近端肿瘤切除后膝关节重建的一种新的选择术式。
（七）保留骨骺的骨肉瘤切除术
西班牙的Canadell于1994年报道２０例（1984-1992年），在切除肿瘤前先行骨骺牵开延长，切除肿瘤后用庆大霉素珠链暂时填充，最后植骨修复骨缺损。Rizzoli研究所的Capanna在1995年第八届ISOLS会议上报告，在1989-1994年间使用保留骨骺方法治疗年龄小于16岁的骨肉瘤患者１０例，术前使用MRI评估骨骺，在Ｘ线指导下截骨并保留骺板，用异体骨和带血管的自体腓骨移植修复骨缺损。骺板对肿瘤的屏障作用相对较差，Florida大学分析了1987-1994年间的27例骨肉瘤（骺板未闭），发现仅有22％未累及骺板（肿瘤距骺板至少１cm以上），故认为保留未闭合的骺板和邻近的关节的手术仅有选择地适合于少部分患者。
四、膝关节重建术后功能评价方法：
（一）Mankin评定标准：
分优、良、中、差四级。其中优、良、中者为治疗满意；差为治疗不满意。
优：肿瘤无并发症，肢体或局部功能基本正常，日常生活稍有受限。
良：无明显并发症及疼痛，但肢体功能受限，不用支具可以负重，可从事大部分日常生活但不能从事剧烈活动。
中：无肿瘤复发，但功能严重受限，需用支具，日常生活的能力不如术前。
差：因肿瘤复发、感染、骨折需将异体骨取出或截肢者及死于远隔转移者。
（二）Enneking评分：根据保留肢体有无疼痛、活动功能、病人满意度、承重方式、行走能力和步态6各方面进行评分，获国际恶性肿瘤保肢学会推荐。
Enneking下肢功能评分（Clin Orthop 1993,286:241）
注：每项按轻重从5～0计分，2和4为中间状态。 |
| 文章录入：zbzcs 责任编辑：zbzcs |
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